核心提示
金华医保——贵在安心，打造“全民安心医保城市”是一项具有金华辨识度的重大改革。
近年来，我市从涉及群众看病就医的民生实事、关键小事入手，建立了由市级领导小组牵头，多部门协同、项目化推进的全民安心医保城市集成改革机制，横向建立了以基本医保、大病保险、医疗救助、商业补充医疗保险为主要内容的保障体系，纵向在门诊、住院、康复等环节分别设计了不同的支付方式。同时，推出了一系列跨地区、跨部门、跨层级的医保、医疗、医药便民服务举措和管理措施，以更大力度、更实举措破解群众“看病难、看病贵、看病烦”问题，形成了具有金华辨识度、在全省发挥示范引领效应、在全国有一定影响的“全民安心医保城市”金名片。
截至目前，我市已建成三甲医院9家、居全省第三，职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院报销比例分别居全省第二、第一。改革经验入选浙江省“八八战略”百法百例。
我市是如何统筹推进医保、医疗、医药协同发展，推动卫生健康领域公共服务均衡可及，有效破解群众“看病难、看病贵、看病烦”问题？让我们一探究竟。
做好“加法” 增加群众保障待遇
小病拖、大病扛，不敢看病、看不起病，是以前一些群众就医的真实境遇。近年来，我市尊重群众的选保意愿，从增加群众保障待遇着手，设计了基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，确保群众不因病致贫返贫。
“如今医保政策真是好，让我们低保户看病也有了底气。”刘小玲母亲拿着厚厚的医药费单据说。据了解，25岁的刘小玲因患“再生障碍性贫血”，需要长期治疗，家中仅靠父亲工作维持生计，成了低保户。仅2021年，她就经历了多次住院治疗，医疗费用达到133万余元。对于一个困难家庭来说，这无疑是个天文数字。
为解决群众看病就医后顾之忧，防范化解因病致贫返贫风险，我市敢为人先，主动作为，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，推出“安心医保·病贫共济”场景应用，梯次减轻群众负担。
对于像刘小玲这样的低保对象，政府为其顶格资助参加二档基本医疗保险，并全额补助3份“金惠保”保费。对刘小玲来说，133万余元的医疗费用，经三重保障制度化解107.42万元，又经民政部门临时救助、农业农村局低收入农户政策性补充医疗保险化解20.39万元，再由“安心医保·暖心基金”化解1.09万元后，自负费用已降至5万元以下，综合保障率达96.27%。
从“人人享有”到“人人公平享有”。2019年，我市创新“分档统筹法”基本医保制度，统一设立了一档、二档、三档3个缴费档次，不再区分参保人员身份和就业方式。一档、二档参保人到市内三级医院住院报销比例为85%，三档报销比例75%。所有人都能够通过自主选档享受到高质量的住院、门诊待遇。
群众看病就医有了基本保障，可一旦生了大病，医疗费用负担还是很重。我市积极探索解题思路，率先推行“选缴保费法”大病商业补充医疗保险（金惠保）。参保群众通过选缴保费最高可以享受到药品不限范围、报销不封顶等待遇。制度好不好，老百姓最有发言权，目前全市已有487万人购买了“金惠保”，投保率达93.5%。2018年以来，这项制度已为61.7万名患者减负71.5亿元。
医疗救助，一个也不能少。我市实施医疗救助兜底政策，构建了救助对象精准识别、困难群众顶格资助参保和高额医疗费用化解3项机制，防范困难群众因病致贫返贫。截至目前，我市困难群众资助参保率和医疗救助政策落实率均达到100%，困难群众综合保障率达89.6%，将104名困难群众个人自负医疗费用化解至5万元以下。
做好“减法” 减轻群众就医负担
聚焦“过度医疗”“被频繁转院”等问题，我市在门诊、住院、康复等3个环节，分别设计了门诊病例分组（APG）、按疾病诊断相关分组（DRG）、康复患者导向模型（PDPM）3种支付方式，倒逼医疗机构杜绝浪费，合理诊疗，不断减轻群众就医负担。
“如今，在家门口就能看病买药，不需要到医院排长队。尤其是签约家庭医生后，看病买药报销比例提高了。”家住婺城区三江街道的老厉算了一笔账：去年仅在三江街道社区卫生服务中心看病买药，就让他节省1000多元。
今年73岁的老厉患有慢性基础病。前几年，老厉都是定期打车去市区综合性医院看病开药，提前预约挂号不说，还得排队等候，耗时长，花钱也不少。之后，老厉了解到在基层卫生院看病，不仅可享受医保报销比例的提高，还可享受基层医疗卫生机构提供的11项服务。
这得益于我市2020年率先在全国探索门诊“APG点数法”医保支付改革。这项改革是有效保障城乡居民健康的迫切需要，更是提高基层医疗卫生机构服务水平的客观要求。三江街道社区卫生服务中心主任徐静萍说：“这项改革重构了基层医疗机构的发展方向，促使基层医疗机构从‘多看病多开药’向做好健康管理转变，有效发挥家庭医生作为医保基金和群众健康双重守门人的作用。”
其实，老厉感受到的便捷，仅仅是我市数字化医保支付体系中的一环。
我市自2020年开始试点门诊“APG点数法”医保支付改革以来，大数据还可避免患者重复检查和多开药。比如感冒，医生必须在“APG点数法”分析出的范围内进行诊治，不能一上来就全身检查，或者开过量的药。“以前病好了，家里还剩一大堆药，现在医生开药只给我适当的量。”在金华市中心医院门诊药房窗口，市民王女士不知道的是，如今医生能开出精准药量，依靠的正是门诊“APG点数法”医保支付改革。
同时，金华作为医保支付方式改革的先行地，从2016年起，就实施了住院“病组点数法”支付方式改革，对住院服务实施按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革，建立了总额预算、点数计费等机制，倒逼医疗机构主动控制医疗成本、减少过度医疗。改革后，2022年，我市例均住院费用为9399元，较全省平均低10%左右。
一直以来，中长期住院患者“被频繁转院”是一个全国性难题。为此，我市首推康复“PDPM点数法”支付方式改革，对这类患者采取“患者导向模型（PDPM）点数法”按床日精准支付，提升医院连续施治的积极性，让患者宽心康复。改革后，需要长期住院康复的患者无需反复转院，避免再次住院的重复检查，2021年10月以来，已有4.6万名患者得到持续治疗，患者平均住院天数从15天延长到58天。
做好“乘法” 倍增群众就医体验
优质的医保公共服务是提升群众获得感的重要来源。我市以“医保办事最便捷”为目标，依托数字化改革破除经办壁垒，实现医保便民服务能力提升呈倍增效应。
“如今，网上看病真是太方便了。”市民周先生一直有慢性病，需要长期定期到医院配药，以前需要提前抢号，早早到医院排队，起码要花掉半天时间，现在他通过市中心医院互联网医院网络门诊，无需提前预约，告知医生现状和需要的药品，医生结合线上问诊记录和他的历史就诊情况，给陈先生配了药，药品经医保结算后通过快递寄到陈先生家中。周先生说：“金华医保是实实在在的‘安心医保’‘宽心医保’，太方便了！”
金华市中心医院互联网医院办公室负责人赵婵介绍说，该互联网医院2022年8月筹建，当年12月上线，目前注册用户已达40万人，访问量达350万人次，进驻医生600余人，累计服务患者315万人次。
据了解，金华市中心医院互联网医院只是我市打造新场景推进互联网医疗服务模式的一个缩影。
近年来，我市聚焦群众看病就医的重点领域、关键环节，以数字化改革为抓手，集成医保、医疗等多部门数据资源，完善和拓展线上服务场景和业务内涵，实施异地就医直接联网结算、完善“浙里医保”应用，设立医保驻院服务站，推进医保全域通办等服务，重塑医疗服务模式，提高患者就医满意度和就医获得感。其中，聚焦参保群众异地就医报销来回跑的难点，我市推行基本医保、大病保险、医疗救助、工会互助、残联救助等院端“八医”一站式刷卡结算，让“跑腿”“垫支”成为历史。
如何让医保服务在网上、在指尖一触即达？我市不断完善“浙里医保”应用，探索慢特病备案等服务医院端智办，实现所有服务事项“网上办”“掌上办”。在全省率先新增“亲情代办”服务，解决老年人、新生儿无法“掌上办”的难题，推动掌上医保从“能办”向“好办”转变。
办理慢特病备案既要跑医院也要跑医保，像这样需要“两头跑”的麻烦事变少了。今年以来，我市在全省率先设立10家医保驻院服务站，将生育津贴支付、门诊慢特病病种待遇备案等20项医保高频事项下沉到医院办理，打通医保服务的“最后一公里”。
优质服务必须打破原有“属地受理”的束缚限制。打破异地办事壁垒，探索“全市通办”服务。针对过去异地办理医保报销类业务时，经办人需将就医发票等材料寄送到参保地予以审核支付，流程耗时较长的问题，我市探索“首地办结、全程网办、全域通办”医保服务，打通权限壁垒，压缩办理时间50%以上。目前，金华已实现27个事项“全市通办”、25个事项“全省通办”、9个事项“全国通办”。
做好“除法” 解除群众后顾之忧
医保基金是群众的“救命钱”“保命钱”。近年来，我市始终把维护医保基金安全作为首要任务，创新方式、完善机制，不断织密扎牢医保基金监管制度“笼子”。改革后，我市医药机构、全体参保人依法依规使用医保基金的意识明显增强，维护医保基金安全形势向上向好，医保基金监管工作多年始终保持在全省第一方阵。
守好“救命钱”，靠的是全方位、全覆盖、全过程的医保智能监管体系。针对欺诈骗保形式多样、人工审核效率不高等难点，我市建成DRG大数据监管等5大监控系统，打造了全省首个“全民安心医保城市”数字管理平台，2021年被评为首批国家医保智能监控示范点。2019年以来，智能监控平台已拒付医保基金达4939万元。
守好“救命钱”，必须瞄准基金监管薄弱环节逐个击破。我市率先出台医保基金监管三年行动计划，从点上突破到面上推进，重点对意外伤害、血友病、器官移植、康复、基因检测5个领域开展整治，对医疗行为“模糊地带”进行清理规范。
守好“救命钱”，依赖部门间形成信息互通、结果互认、力量叠加的“大监管”工作格局。我市医保、公安等部门协作配合，联合印发联动监管实施意见，率先出台医保领域行刑衔接办法，建立案件会商等机制，综合运用司法、行政、协议等手段严惩欺诈骗保行为，实现一案多查和联合惩处。2019年以来，全市已追回违规资金超4亿元，典型案件公开曝光182例。
另外，我市压实医疗机构主体责任，强化源头精细化管理，推动二级以上医院建立医保内控系统制度，探索出台DRGs支付行业自律互审工作方案，推动医疗机构认真开展康复、检查检验、口腔等领域和飞行检查发现问题等自查自纠，深刻查摆问题不足，2023年以来，全市两定机构自查自纠违规金额1000多万元。
展望未来
党的二十大报告指出，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。
聚焦群众“急难愁盼”，我市想在前、做在前，着力推进医保集成改革，形成数字化、精细化、一体化的闭环治理体系。目前，我市承担了12项医保领域国家、省级试点，医保参保率、报销水平居全省前列，群众看病就医负担处于全省较低水平。
打造“全民安心医保城市”是市委、市政府立足共同富裕大场景下，多跨协同推进的一项重大改革。目前，打造“全民安心医保城市”已处在攻坚闯关的瓶颈期、突破跃升的关键期。围绕2025年建成更高质量的“全民安心医保城市”的目标任务，我市将聚焦群众“急难愁盼”，深化“医保、医疗、医药”联动改革，大力推进医保医疗领域公共服务均衡可及和优质共享，让老百姓“无病安心、有病宽心”。
市医保局相关负责人说，作为牵头部门，市医保局将坚定扛起“根据实情、发挥优势、扬长补短、再创辉煌”的时代使命，认真贯彻落实市委八届五次全会精神，围绕打造“全民安心医保城市”金名片的目标，将群众反映的难点、痛点作为工作突破的要点、重点，完善多层次医疗保障制度体系，继续做实基本医保市级统筹，探索家庭型医疗保障政策试点，健全完善医保为民服务长效机制，让群众看病就医有“医”靠。
